刷卡傳真


愛玩美旅行社有限公司
信用卡郵購傳真帳單(VISA、Master Card適用)
電話:05-2911658 傳真:05-2331077

商店名稱
(Merchant Name)

愛玩美旅行社
商店代號
(Merchant No.)

信用卡卡別
Card

□VISA CARD    □MASTER CARD   
卡號
Card No.
□□□□□□□□□□□□□□□□
有效期限
Valid Period
西元        年    月   日 卡片背面末三碼
Last 3 digit of card number
 
身分證字號
ID No.
 
出生日期
Birthday
民國                年                月                日
聯絡住址
Address
 
電話
Telephone No.
(公)
(宅)
刷卡總金額
Amount
    拾       萬     千       百       拾       元  整  
NT$
持卡人簽名
Signature
(與信用卡背面簽名ㄧ致)
消費內容
 
國民旅遊卡登錄日期︰
核準號碼
Authorization Cade
(由愛玩美旅行社填寫)
消費日期
西元          年        月         日     (索取【核準號碼】日期)
 
代訂車票 □代訂飯店 □自願不保險,簽名︰                     (套裝旅客無須填寫)

P.S 本人因無法親自至愛玩美旅行社刷卡消費,特立此書同意以信用卡支付上述帳款。持卡人同意依照信用卡使用規定,ㄧ經使用或訂購物品均應按所示之全部金額,付給發卡銀行。
※ 以上欄位請確實填寫,並請商店確實核對資料 !